ASUHAN ANTENATAL/INTRANATAL

A. Definisi

Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin

Asuhan antenatal adalah suatu program terencana berupa observasi, edukasi, dan penanganan medic pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinanyang aman dan memuaskan.Asuhan antenatal adalah pengawasan terhadap kehamilan untuk mendapatkaninformasi mengenai kesehatan umum ibu, menegakkan secara dini penuyakit yang menyertaikehamilan, menegakkan secara dini komplikasi kehamilan, dan menetapkan resiko kehamilan(resiko tinggi, resiko meragukan, resiko rendah). Asuhan antenatal juga untukmempersiapkan persalinan menuju kelahiran bayi yang baik (weel born baby) dan kesehatanibu yang baik (well health mother), mempersiapkan pemeliharaan bayi dan laktasi,memfasilitasi pulihnya kesehatan ibu yang optimal pada saat akhir kala nifas. ( gawat daruratobstetri – ginekologi dan obstetric - ginekologi social untuk profesi, 2004)

B.  Anatomi dan Fisiologi Alat Kandungan

1.      Anatomi Alat Kandungan

a.       Alat kandungan luar terdiri dari :

1)      Mons veneris

2)      Bibir besar kemaluan (labia majora)

3)      Bibir kecil kemaluan (labia minora)

4)      Klentit (klitoris)

5)      Vulva

6)      Vestibulum

7)      Introitus vagina adalah pintu masuk ke vagina

8)      Selaput dara (hymen)

9)      Lubang kemih (orifisium uretra eksterna)

10)  Perineum

b.      Alat kandungan dalam terdiri dari :

1)      Liang sanggama (vagina) adalah liang atau saluran yang menghubungkan vulva dengan rahim, terletak di antara saluran kemih dan liang dubur.

2)      Rahim (uterus) adalah suatu struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi oleh peritonium sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim. Dalam keadaan tidak hamil, rahim terletak dalam rongga panggul kecil di antara kandung kemih dan dubur. Rahim berbentuk seperti bola lampu pijar atau buah pear, mempunyai rongga yang terdiri dari tiga bagian besar, yaitu :

·       Badan rahim (korpus uteri) berbentuk segitiga

·       Leher rahim (serviks uteri) berbentuk silinder, dan

·       Rongga rahim (kavum uteri).

Bagian rahim antara kedua pangkal tuba, yang disebut fundus uteri, merupakan bagian proksimal rahim.

Besarnya rahim berbeda-beda, bergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belum. Ukurannya kira-kira sebesar telur ayam kampung. Pada nulipara ukurannya 5,5-8 cm x 3,5-4 cm x 2-2,5 cm; multipara 9-9,5 cm x 5,5-6 cm x 3-3,5 cm. Beratnya 40-50 gram pada nulipara dan 60-70 gram pada multipara. Korpus uteri, yaitu bagian utama rahim, merupakan 2/3 bagian dari rahim. Pada kehamilan, bagian ini berfungsi sebagai tempat utama bagi janin untuk hidup dan berkembang.

Serviks uteri terbagi menjadi dua bagian, yaitu pars supra vaginal dan pars vaginal. Pars vaginal disebut juga portio, terdiri dari bibir depan dan bibir belakang portio. Saluran yang menghubungkan orifisium uteri interna (oui) dan orifisium uteri eksterna (oue) disebut kanalis servikalis, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Bagian rahim antara serviks dan korpus disebut isthmus atau segmen bawah rahim, bagian ini penting artinya dalam kehamilan dari persalinan karena akan mengalami peregangan.

Letak rahim dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi. Letak-letak lainnya adalah antefleksi (tengadah ke depan), retrofleksi (tengadah ke belakang), anteversi (terdorong ke depan), retroversi (terdorong ke belakang). Suplai darah rahim dialiri oleh arteri urterina yang berasal dari arteri iliaka interna (a. Hipogastrika) dan arteri ovarika. Fungsi utama rahim adalah (a) setiap bulan berfungsi dalam siklus haid, (b) tempat janin tumbuh dan berkembang, (c) berkontraksi terutama sewaktu bersalin dan sesudah bersalin.

c)        Saluran telur (tuba falopii) adalah saluran yang keluar dari kornu rahim kanan dan kiri, panjangnya 12-13 cm, diameter 3-8 mm. Bagian luarnya diliputi oleh peritonium viseral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Bagian dalam saluran dilapisi silia, yaitu rambut getar yang berfungsi untuk menyalurkan telur dan hasil konsepsi.

Saluran telur terdiri dari empat bagian :

-       Pars interstisialis (intramuralis)

-       Pars ismika, yang merupakan bagian tengah saluran telur yang sempit

-       Pars ampularis, di mana biasanya pembuahan (konsepsi) terjadi

-       Infundibulum, yang merupakan ujung tuba yang terbuka ke rongga perut. Di ujung infundibulum terdapat umbai-umbai (fimbriae) yang berguna untuk menangkap sel telur (ovum), yang kemudian akan disalurkan ke dalam tuba.

Fungsi saluran telur adalah (a) sebagai saluran telur, menangkap dan membawa ovum yang dilepaskan oleh dinding telur, (b) tempat terjadinya pembuahan ( konsepsi = fertilisasi).

d)       Indung telur (ovarium). Terdapat dua indung telur, masing-masing di kanan dan di kiri rahim, dilapisi mesovarium dan tergantung di belakang ligamen latum. Bentuknya seperti buah almon, sebesar ibu jari tangan (jempol) berukuran 2,5-5 cm x 1,5-2 cm x 0,6-1 cm. Indung telur ini posisinya ditunjang oleh mesovarium, ligamen ovarika, dan ligamen infundibulopelvikum.

Menurut strukturnya ovarium terdiri dari :

-         Kulit (korteks) atau zona parenkimatosa, terdiri dari :

-          Tunika albuginea, yaitu epitel berbentuk kubik

-          Jaringan ikat di sela-sela jaringan lain

-          Stroma, folikel primordial, dan folikel de Graaf

-          Sel-sel Warthard

-         Inti (medula) atau zona vaskulosa, terdiri dari :

-          Stroma berisi pembuluh darah

-          Serabut saraf

-          Beberapa otot polos

Pada wanita diperkirakan terdapat sekitar 100 ribu folikel primer. Pada kurun reproduksi, tiap-tiap bulan satu folikel atau kadang-kadang dua folikel akan matang, lalu keluar pecah dan muncul ke permukaan korteks.

Seumur hidupnya, seorang wanita diperkirakan akan mengeluarkan sel telur kira-kira 400 butir. Fungsi indung telur yang utama adalah (a) menghasilkan sel telur (ovum), (b) menghasilkan hormon-hormon (progesteron dan estrogen), (c) ikut serta mengatur haid.

b.      Fisiologi Alat-alat Kandungan

  Haid yang pertama kali terjadi disebut menarche. Setelah masa reproduksi, wanita masuk dalam masa klimakterium yang terjadi secara berangsur-angsur di mana haid akan menjadi tidak teratur, lalu akhirnya berhenti sama sekali sesuai dengan lanjutnya usia. Keadaan ini disebut menopause (stop haid). Perubahan-perubahan yang kompleks dan harmonis ini diatur oleh serebrum, hipotalamus, hipofise, alat-alat kandungan, korteks adrenal, kelenjar tiroid, dan kelenjar-kelenjar lainnya.

1)    Fisiologi Haid

Pada wanita yang sehat dan tidak hamil, setiap bulan secara teratur mengeluarkan darah  dari alat kandungannya, dan ini disebut haid. Pada siklus haid, mukosa rahim dipersiapkan secara teratur untuk menerima ovum yang dibuahi setelah terjadinya ovulasi, keadaan ini dikontrol oleh hormon-hormon yang dapat dideteksi dalam air kemih.

Satu siklus haid dibagi atas beberapa fase (stadium):

           Stadium menstruasi (deskuamasi) : 3-7 hari

           Stadium profilerasi                         : 7-9 hari

           Stadium sekresi                              : 11 hari

           Stadium premenstruasi                   : 3 hari

2)    Hormon-hormon siklus haid

a)          FSH (Follicle Stimulating Hormone) dikeluarkan oleh hipofise lobus depan

b)         Estrogen dihasilkan oleh ovarium

c)          LH (Luteinizing Hormone) dihasilkan hipofise, dan

d)         Progesteron dikeluarkan oleh indung telur

Setelah selesai haid, oleh pengaruh hormon FSH dan estrogen, selaput lendir rahim (endometrium) menjadi semakin tebal. Bila terjadi ovulasi, karena pengaruh progesteron selaput ini menjadi lebih tebal lagi, dan kelenjar endometrium tumbuh berkeluk-keluk. Bersamaan dengan itu, endometrium menjadi lebih lembek seperti karet busa dan melakukan persiapan – persiapan   supaya sel telur yang telah dibuahi dapat bersarang. Bila tidak ada sel telur yang bersarang, endometrium ini terkelupas dan terjadi perdarahan yang disebut haid.

3)    Ovulasi (pengeluaran sel telur)

Biasanya ovulasi terjadi kira-kira 14 hari sebelum haid yang akan datang. Dengan kata lain, di antara dua haid yang berurutan, indung telur akan mengeluarkan ovum, setiap kali satu dari ovarium kanan dan lain kali dari ovarium kiri.

Cara menentukan adanya ovulasi :

-         Biopsi endometrium

-         Suhu basal badan

-         Sitologi vaginal

-         Getah serviks

-         pH getah vagina, dan

-         Endoskopi

Penyakit Penyerta Pada Ibu Hamil

Penyakit-penyakit yang sering terjadi pada wanita hamil, antara lain :1. Diabetes melitusSebanyak lima persen dari setiap kehamilan yang terjadi, berisiko mengalami diabetesgestasional. Ini adalah kondisi sementara pada ibu hamil, ketika tubuh tidak cukupmemproduksi insulin selama kehamilan.Dugaan adanya kencing manis pada ibu hamil apabila :1) Ibu pernah mengalami beberapa kali kelahiran bayi yang besar dengan berat badan lahir bayi lebih dari 4000 gram.2) Pernah mengalami kematian janin dalam rahim pada kehamilan minggu-minggu terakhir.3) Ditemukan glukosa dalam air seni (pemeriksaan laboratorium), yang disebut glikosuria.Pengaruh kencing manis terhadap kehamilan tergantung pada berat ringannnya penyakit, pengobatan dan perawatannya. Pengobatan kencing manis menjadi lebih sulitkarena pengaruh kehamilan. Kehamilan akan memperberat kencing manis dan memperbesarkemungkinan timbulnya komplikasi seperti koma (ibu tidak sadar).Bahaya yang dapat terjadi antara lain :1) Persalinan premature (belum cukup bulan, kurang dari 37 minggu).2) Hydramnion3) Kelainan bawaan4) Kelahiran bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram5) Kematian janin dalam kandungan sesudah kehamilan minggu ke-36.6) Kematian bayi perinatal (yaitu: bayi lahir kemudian mati pada umur kurang dari 7hari).Kebutuhan pertolongan medik :1) Perawatan kehamilan yang terus dilakukan bersama dengan dokter spesialis penyakit dalamdan dokter spesialis anak.

2) Persalinan diakhiri 2-3 minggu lebih cepat karena ada kemungkinan janin mati menjelangakhir kehamilan.3) Bayi langsung ditangani oleh dokter spesialis anak dan dirawat sebagai bayi premature,meskipun berat badannya lebih dari cukup.2. Anemia (kurang darah)Sebagian besar wanita hamil berisiko menderita anemia dengan gejala cepat lelah,nafas pendek, dan sering pusing. Gangguan ini bisa disebabkan karena kekurangan zat besi.Pada masa kehamilan zat besi sangat diperlukan untuk memproduksi sel-sel darah merah janin sehingga kebutuhan akan zat besi bertambah dua kali lipat.Anemia pada wanita hamil juga bisa disebabkan oleh kekurangan asam folat. Akibatkekurangan asam folat, janin bisa mengalami risiko kecacatan otak dan sumsum tulang belakang. Anemia juga dapat meningkatkan risiko penyakit infeksi setelah melahirkan. Padakondisi ini wanita hamil disarankan untuk mengatur nutrisi pada makanannya atau bila perlumengkonsumsi suplemen zat besi dan asam folat selama hamil.Keluhan yang dirasakan ibu hamil, adalah:a) Lemas badan, lesu, lekas lelah. b) Mata berkunang-kunang.c) Jantung berdebar.Bila diperiksa melalui tes laboratorium didapatkan kadar hemoglobin (Hb) dalam darahkurang dari 11gr % (ICD X).Adapun pengaruh anemia terhadap kehamilan antara lain:a) Menurunkan daya tahan ibu hamil sehingga ibu mudah sakit b) Menghambat pertumbuhan janin, sehingga bayi lahir dengan berat badan rendah.c) Persalinan prematureBahaya yang dapat terjadi pada kehamilan dengan anemia berat, yaitu Hb kurang dari 6gram % :a. Kematian janin dalam kandungan. b. Persalinan premature, pada kehamilan kurang dari 37 minggu.c. Persalinan lama.d. Perdarahan pasca persalinan.Kebutuhan pertolongan medic :a) Perawatan antenatal yang teratur, pemberian gizi seimbang. b) Pemberian obat-obatan, tablet zat besi. Ibu hamil mungkin membutuhkan :

§ Perawatan di rumah sakit, pemeriksaan penyebab penyakit yang lain, misalnya : cacing,malaria atau yang laiinya.§ Pemberian tambahan darah (transfusi)c) Persalinan dengan tindakan tarikan cunam / tarikan vakum.d) Setelah persalinan membutuhkan perawatan ibu dan bayi premature.3. Tuberkolosis paruPenyakit ini biasa dialami oleh ibu hamil apabila pada riwayat sebelumnya ibu hamiltersebut pernah mengalami penyakit TBC atau dalam tahap terapi penyembuhan penyakitTBC. Pada saat kehamilan daya pertahanan imunitas pada ibu hamil menurun sehinggamemudahkan ibu hamil untuk terserang kembali.Keluhan yang dirasakan antara lain :1) Batuk lama tidak sembuh-sembuh2) Tidak suka makan3) Badan lemah dan semakin kurus4) Batuk darahPenyakit ini tidak berpengaruh secara langsung pada janin dan tidak memberikan penularan selama kehamilannya. Janin baru akan ditularkan setelah dilahirkan. Bilatuberkulosa / TBC sudah berat dapat menurunkan kondisi tubuh ibu hamil, tenaga dantermasuk ASI ikut berkurang. Bahkan ibu dianjurkan untuk tidak memberi ASI kepada bayinya secara langsung.Bahaya yang dapat terjadi bila tuberkulosa paru tambah berat :a) Dapat terjadi keguguran b) Bayi lahir belum cukup bulanc) Janin mati dalam kandunganKebutuhan pertolongan medic:a) Perawatan kehamilan harus teratur b) Pemberian obat-obatanc) Persalinan dipercepat / dibantu dengan tindakan tarikan cunam atau tarikan vakum.d) Perawatan bayi : Bila penyakit tuberkulosa ibu sedang aktif, bayi dirawat secara terpisahdari ibunya, agar tidak terjadi penularan.

 Diagnosa Kehamilan

Untuk dapat menegakan kehamilan ditetapkan dengan melakukan penelitian terhadap beberapa tanda dan gejala hamil:

a.        Tanda-tanda dugaan hamil

1)     Amenorea

-         Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan  ovulasi

-         Mengetahui tanggal haid terakhir dengan   perhitungan rumus Naegle dapat ditentukan perkiraan persalinan

2)     Mual dan Muntah

-         Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan

-         Menimbulkan mual dan muntah terutama pagi hari yang disebutkan morning sickness

-         Dalam batas yang fisiologis keadaan ini dapat diatasi

-         Akibat mual dan muntah nafsu makan berkurang

3)     Ngidam

-         Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam

4)     Sinkope atau pingsan

-         Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan

-         Keadaan ini menghilang setelah umur hamil 16 minggu

5)     Payudara tegang

-         Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotropin menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara.

-         Payudara membesar dan tegang

-         Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama

6)     Sering miksi

-         Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi

-         Pada triwulan kedua sudah menghilang

7)     Konstipasi atau obstipasi

-         Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus menyebabkan kesulitan untuk buang air besar

8)     Pigmentasi kulit

a)      Sekitar pipi : Cloasma gravidarum

-     Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pegmentasi pada kulit

b)     Dinding perut :

-     Striae nigra

-     Striae lividae

-     Linea alba makin hitam

c)      Sekitar payudara

-   Hiperpigmentasi areola mamae

-   Putting susu makin menonjol

-   Keluar Montgomery menonjol

-   Pembuluh darah menifes sekitar payudara

9)     Epulis

-         Hipertropi gusi disebut epulis dapat terjadi bila hamil

10) Varices atau penampakan pembuluh darah vena

-         Karena pengaruh hormon dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat.

-         Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara

-         Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan

b.        Tanda tidak pasti kehamilan

Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan dengan :

Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil

Pada pemeriksaan dalam dijumpai :

-          Tanda Hegar

-          Tanda Chadwicks

-          Tanda Piskaseck

-          Tanda Braxton Hicks

-          Tanda Ballotement

      Pemeriksaan test biologis kehamilan positif

-          Sebagian kemungkinan positif palsu

c.        Tanda pasti kehamilan

Tanda pasti kehamilan dapat ditentukan dengan :

-          Gerakan janin dalam rahim :

-          Terlihat/teraba gerakan janin

-          Teraba bagian-bagian janin

-           Denyut jantung janin :

-          Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiotokografi, alat Doppler

-          Dilihat dengan ultrasonografi

-          Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi

d.       Diagnosis Banding Kehamilan

Pembesaran perut wanita tidak selamanya suatu kehamilan sehingga perlu dilakukan diagnosis banding diantaranya :

1)      Hamil palsu (pseudocyesis) atau kehamilan spuria

-     Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dengan pemeriksaan alat canggih dan tes biologis tidak menunjukan kehamilan

2)      Tumor kandungan atau mioma uteri

-     Terdapat pembesaran rahim, tetapi tidak disertai tanda hamil

-     Bentuk pembesaran tidak merata

-     Perdarahan banyak saat menstruasi

3)      Kista ovarium

-     Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil

-     Datang bulan terus berlangsung

-     Lamanya pembesaran perut dapat melampaui umur kehamilan

-     Pemeriksaan test biologis kehamilan dengan hasil negatif

4)      Hamotometra

-     Terlambat datang bulan yang dapat melampaui umur hamil

-     Perut terasa sakit setiap bulan

-     Terjadi tumpukan darah dalam rahim

-     Sebab himen in perforata

5)      Kandung kemih yang penuh

-     Dengan melakukan kateterisasi, maka pembesaran perut akan menghilang

Perbandingan antara Primipara dan Multipara

	Primipara	Multipara
Perut	Tegang	Longgar, terdapat   striae
Pusat	Menonjol	Dapat datar
Rahim	Tegang	Agak lunak
Payudara	Tegang,  tegak	Menggantung, agak lunak, terdapat striae
Labia mayora	Bersatu	Agak terbuka
Himen	Koyak beberapa tempat	Karunkula himenalis
Vagina	Sempit dengan rugae utuh	Lebar, rugae kurang
Serviks	Licin, lunak, tertutup	Sedikit   terbuka, teraba bekas robekan persalinan.
Pembukaan serviks	Mandatar dulu diikuti pembukaan	Membuka persamaan dengan mendatar
Perineum	Masih utuh	Bekas luka episiotomi.

7.     Pemeriksaan Kehamilan

Jadwal pmeriksaan ANC adalah sebagai berikut :

a.       Trimester I dan II

         Setiap bulan sekali

         Diambil data tentang laboratorium

         Pemeriksaan USG

         Nasehat diet tentang diet seimbang, tambahan protein ½ gr/KgBB, satu telur/hari

         Observasi adanya penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, komplikasi kehamilan.

         Rencana untuk pengobatan penyakitnya, menghindari terjadinya komplikasi kehamilan dan imunisasi tetanus I.

b.      Trimester III

           Setiap 2 minggu sekali sampai ada tanda kelahiran

           Evaluasi data laboratorium untuk melihat hasil pengobatan

           Diet seimbang

           Pemeriksaan USG

           Imuniasasi tetanus II

           Observasi adanya penyakit yang menyertai kehamilan, komplikasi kehamilan trimester ke III

           Rencana pengobatan

           Nasehat tentang tanda-tanda inpartu, kemana harus dating untuk melahirkan.

Jadwal melakukan pemeriksaan antenatal care sebanyak 12-13 kali selam hamil. Keuntungan ANC sangat besar karena dapat mengetahui berbagai resiko dan komplikasi hamil sehingga dapat diarahkan untuk melakukan rujukan ke RS.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL (ANTENATAL CARE)

 

- Penyakit jantung- Infeksi virus berbahaya- Alaergi obat atau makanan tertentu- Pernah mendapat transfuse darah dan indikasi tindakan tersebut- Inkompatibilitas resus- Paparan sinar

 – 

X/ rontgen.· Riwayat penyakit yang memerlukan tindakan pembedahan- Dilatase dan kuretase- Reparasi vagina- Seksio sesarea- Serviks inkompeten- Operasai non-ginekologi· Riwayat mengikuti program keluarga berencana (KB)· Riwayat imunisasi· Riwayat menyusui

 Pemeriksaan

 · Keadaan umum- Tanda Vital- Pemeriksaan jantung dan paru- Pemeriksaan payudara- Kelainan otot dan rangka serta neurologic· Pemeriksaan abdomen- Inspeksi§ Bentuk dan ukuran abdomen§ Parut bekas operasi§ Tanda-tanda kehamilan§ Gerakan janin§ Varises atau pelebaran vena§ Hernia§ Edema- Palpasi§ Tinggi fundus§ Punggung bayi§ Presentasi§ Sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul- Auskultasi§ 10 minggu dengan Doppler

§ 20 minggu dengan fetoskop pinard- Inspekulo vagina untuk identifikasi vaginitis pada trimester I/III

 Laboratorium

 · Pemeriksaan- Analisa urin rutin- Analisa tinja rutin- Hb, MCV- Golongan darah- Hitung jenis sel darah- Gula darah- Antigen hepatitis B Virus- Antibody Rubela- HIV/VDRL· Ultrasonografi

 — 

rutin pada kehamilan 18-22 minggu untuk identifikasi kelainan janin.· Pemeriksaan DarahPemeriksaan darah bertujuan untuk mengetahui kesehatan ibu hamil secara umum.Pemeriksaan darah juga dapat dlakukan dengan pemeriksaan AFP (alpha fetoprotein).Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kemungkinan gangguan saluran saraf tulang belakang dan untuk mendeteksi otak janin. Kadar AFP yang rendah menunjukkan adanyadown syndrome pada janin. Biasanya pemeriksaan AFP dilakukan pada kehamilan pada usiakehamilan sekitar 15

 – 

 20 minggu.B. Diagnosa Dan Perencanaan Trimester 1,2, dan 3a. Pada Ibu Hamil Trimester Pertama1. Nyeri berhubungan dengan perubahan autonomic dalam tonus otot ( dalam rentang darilemah ke kaku).2. Devisit volume cairan berhubungan dengan frekuensi buang air kecil yang berlebihan.3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi iskemik saraf pusat. ( sering mengalami pusing dan pingsan)4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kondisi vulva lembab dan perdarahan pada gusikarna lunak.5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan keinginan buang air kencing yang mendesak.6. ketidakseimbangan nutrisi; nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mualdan muntah.7. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.8. konstipasi berhubungan dengan peristaltic usus yang menghambat dan perubahan polamakan

risiko hiperbilirubinemiadengan mempengaruhi ikatanalbumin-bilirubin. Tetrasiklinmenyebabkan pewarnaan pada pelapisan desisua gigidan menghambat pertumbuhan tulang pada bayi prematur. Streptomisinmengakibatkan kerusakan pada saraf pendengaran sertakemungkinan kehilangankehilangan pendengaran.Tentukan kesejahteraanuteroplasenta/ janin dan klien berisiko terkena sepsis10. Resiko tinggikoping individu/keluarga tidakefektif berhubungandengan krisissituasi/ maturasi,kerentanan pribadi, persepsi tidakrealistis, metodakoping yang tidakadekuat sistem pendukung yangtidak ada/ tidakadekuat.Setelah diberikanasuhan keperawatan,diharapkan klienmendapatkan kopignindividu yang efektif.Criteria hasil:Mendiskusikanreaksi emosional padatrimester tiga.Menyiapkankelahiran bayi, sesuaidengan keyakinan budaya melalui pendidikan/ keahlian.Mengidentifikasimodel peran yang tepat.Menggambarkankarakteristikkepribadian tentang janinKaji persiapan persalinan, kelahiran,dan kedatangan bayi baru lahirTentukan persepsiklien/ pasangan terhadap janin sebagai kesatuanyang terpisahTentukan bagaimanamanusia mengetahuikehamilan saat persalinan dan kelahiranmendekat.Perhatikan kehilangandari kehamilansebelumnya, faktor-faktor genetik, atauriwayat lahir mati, dandiskusikan maknakejadian tersebut kepada pasien/klien.Evaluasi sistem pendukung yang tesediaKeterlibatan pada kelaskelahiran bayi dan keahliantentang peralatan dan bahandalam perawatan dapatmenunjukkan kesiapan secara psikologis. Kurangnya persiapan dapat didasarkan pada keyakinan budaya, ataudapat menandkan masalahkeuangan atau psikologis.Persepsi ini menandakan pelengkapan tugas-tugas psikologis dari kehamilan.Seorang dengan tingkatketergantungan yang tinggidapat mengalami kesulitanmemenuhi peningkatankebutuhan ketergantunagnmklien sehingga dapatmenciptakan konflik. Selainitu, koping negatifdimanifestasikan sebagaiakibat kurangnya persiapan

 pada klien/ pasangan. persalinan dan atau pada bayi baru lahir.Pasangan risiko tinggimungkin lebih memilih untuktidak membuat persiapandengan baik sebagai cara perlindungan bagi merekasendiri dari kemungkinankehilangn/ cedera apabila janin tidak hidup.Ketersediaan keluarga danteman dapat membantu klien/ pasangan untuk mengatasitugas-tugas yang datangkarena persalinan dankelahiran.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina PustakaDoenges,

Marilynn dan Moorhouse, Mary . 2001 . Rencana Perawatan Maternal /Bayi Pedoman untuk Perencanaan Perawatan Klien . Jakarta : EGCMansjoer,

Arif dkk . 2000 . Kapita Selekta kedokteran Jilid I Edisi Ketiga Jakarta: Media Aesculapius

Saifudin, Abdul dan Rochimhadi Trijatmo . 2007 . Ilmu Kandungan . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

ASKEP/ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)

Gagal ginjal kronis CKD

A.   Pengertian

Gagal ginjal kronis (GGK) adalah hasil dari perkembangan dan ketidakmampuan kembalinya fungsi nefron.Gejala klinis yang serius sering tidak terjadi sampai jumlah nefron yang berfungsi menjadi rusak setidaknya 70-75% di bawah normal.Bahkan, konsentrasi elektrolit darah relatif normal dan volume cairan tubuh yang normal masih bisa di kembaikan sampai jumlah nefron yang berfungsi menurun di bawah 20-25 persen.(Guyton and Hall, 2014). Menurut Syamsir (2007) Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kasus penurunan fungsi ginjal yang terjadi secara akut (kambuhan) maupun kronis (menahun).Penyakit ginjal kronis (Chronic Kidney Disease) terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan dalam keadaaan yang cocok untuk kelangsungan hidup.Kerusakan pada kedua ginjal bersifat ireversibel.CKD disebabkan oleh berbagai penyakit.Brunner and Suddarth (2014) menjelaskan bahwa ketika pasien telah mengalami kerusakan ginjal yang berlanjut sehingga memerlukan terapi pengganti ginjal secara terus menerus, kondisi penyakit pasien telah masuk ke stadium akhir penyakit ginjal kronis, yang dikenal juga dengan gagal ginjal kronis.

Ahli lain menyatakan bahwa Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisi atau transplantasi ginjal (Cynthia Lee Terry,2011).

B.   Etiologi

Di bawah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price dan Wilson (2006) diantaranya adalah penyakit infeksi tubula intestinal, penyakit peradangan, penyakit vaskuler hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati obsruktif. Beberapa contoh dari golongan penyakit tersebut adalah :

1.      Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronis dan refluks nefropati.

2.      Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.

3.      Penyakit vaskular seperti hipertensi, nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, dan stenosis arteria renalis.

4.      Gangguan jaringan ikat seperti Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, dan seklerosis sistemik progresif.

5.      Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik, dan asidosis tubulus ginjal.

6.      Penyakit metabolik seperti diabetes militus, gout, dan hiperparatiroidisme, serta amiloidosis. g. Nefropati toksik seperti

7.      Nefropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal. Traktus urinarius bagian bawah yang terdiri dari hipertropi prostat, setriktur uretra, anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra.

C.   Patofisiologi

Patofisiologi penyakit ginjal kronis pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktifitas aksis reninangiostensin-aldosteron intrarenal ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut.Aktivitas jangka panjang aksis renin-angiostensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor β (TGF- β).Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap progresifitas penyakit ginjal kronis adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomelurus maupun tubulointersitial.

Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronis, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve) pada keadaan dimana basal LFG (Laju Filtrasi Glomelurus) masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, hipertensi gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan cairan seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15%akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal (Brunner and Suddarth, 2014).

D.   Manifestasi Klinis

Menurut Suyono (2001) menjelaskan bahwa manifestasi klinis pada gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :

1.      Gangguan pada sistem gastrointestinal 1) Anoreksia, nausea, vomitus yag berhubungan dengan ganguan metabolisme protein di dalam usus, terbentuknya zat-zat toksin akibat metabolisme bakteri usus seperti ammonia danmelil guanidine serta sembabnya muosa usus. 2) Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri dimulut menjadi amoni sehinnga nafas berbau amonia. 3) Gastritis erosife, ulkus peptic dan colitis uremik.

2.      Kulit 1) Kulit berwarna pucat, anemia dan kekuning-kuningan akibat penmbunan urokrom. Gatal-gatal akibat toksin uremin dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit. 2) Ekimosis akibat gangguan hematologi. 3) Ure frost : akibat kristalsasi yang ada pada keringat. 4) Bekas-bekas garukan karena gatal.

3.      Sistem Hematologi 1)Anemia yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain : Berkurangnya produksi eritropoitin, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksin, defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain akibat nafsu makan yang berkurang, perdarhan, dan fibrosis sumsum tulang akibat hipertiroidism sekunder. 2) Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia.

4.      Sistem saraf dan otot 1) Restless Leg Syndrome, pasien merasa pegal pada kakinya sehinnga selalu digerakkan. 2) Burning Feet Syndrome, rasa semutan dan seperti terbakar terutama di telapak kaki. 3) Ensefalopati metabolik, lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsetrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejang. 4) Miopati, kelemahan dan hipertrofi otot terutama ekstermitas proksimal.

5.      Sistem kardiovaskuler 1) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron. 2) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis atau gagal jantung akibat penimbunan cairan hipertensif. 3) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis, gangguan elektrolit dan klasifikasi metastasik. 4) Edema akibat penimbuna cairan.

6.      Sistem Endokrin 1) Gangguan seksual, libido, fertilitas, dan ereksi menurun pada laki-laki akibat testosteron dan spermatogenesis menurun. Pada wnita tibul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi, sampai amenore. 2) Gangguan metabolisme glokusa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. 3) Gangguan metabolisme lemak. 4) Gangguan metabolisme vitamin D.

7.      Gangguan Sistem Lain 1) Tulang osteodistropi ginjal, yaitu osteomalasia, osteoslerosis, osteitis fibrosia dan klasifikasi metastasik. 2) Asidosis metabolik akibat penimbuna asam organik sebagai hasil metabolisme. 3) Elektrolit : hiperfosfotemia, hiperkalemia, hipokalsemia.

E.   Penatalaksanaan

1.      Manajemen terapi

Tujuan dari manajemen adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin.Semua faktor yang berkontribusi terhadap gagal ginjal kronis dan semua faktor yang reversibel (misal obstruksi) diindentifikasi dan diobati. Manajemen dicapai terutama dengan obat obatan dan terapi diet, meskipun dialisis mungkin juga diperlukan untuk menurunkan tingkat produk limbah uremik dalam darah (Brunner and Suddarth, 2014) a. Terapi farmakologis Komplikasi dapat dicegah atau ditunda dengan pemberian resep antihipertensi, eritropoitin, suplemen Fe, suplemen fosfat, dan kalsium (Brunner and Suddarth, 2014).

2.      Antasida

Hyperphosphatemia dan hipokalsemia memerlukan antasid yang merupakan zat senyawa alumunium yang mampu mengikat fosfor pada makanan di dalam saluran pencernaan.Kekhawatiran jangka panjang tentang potensi toksisitas alumunium dan asosiasi alumunium tingkat tinggi dengan gejala neurologis dan osteomalasia telah menyebabkan beberapa dokter untuk meresepkan kalsium karbonat di tempat dosis tinggi antasid berbasis alumunium.Obat ini mengikat fosfor dalam saluran usus dan memungkinkan penggunaan dosis antasida yang lebih kecil.Kalsium karbonat dan fosforbinding, keduanya harus di berikan dengan makanan yang efektif.Antasid berbasis magnesium harus dihindari untuk mencegah keracunan magnesium (Brunner and Suddarth, 2014).

3.      Antihipertensi dan kardiovaskuler agen Hipertensi dapat dikelola dengan mengontrol volume cairan intravaskular dan berbagai obat antihipertensi.Gagal jantung dan edema paru mungkin juga memerlukan pengobatan dengan pembatasan cairan, diet rendah natrium, agen diuretik, agen inotropik seperti digitalis atau dobutamin, dan dialisis.Asidosis metabolik yang disebabkan dari gagal ginjal kronis biasanya tidak menghasilkan gejala dan tidak memerlukan pengobatan, namun suplemen natrium bikarbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis jika hal itu menyebabkan gejala (Brunner and Suddarth, 2014).

4.      Agen antisezure Kelainan neurologis dapat terjadi, sehingga pasien harus diamati jika terdapat kedutan untuk fase awalnya, sakit kepala, delirium, atau aktivitas kejang.Jika kejang terjadi, onset kejang dicatat bersama dengan jenis, durasi, dan efek umum pada pasien, dan segera beritahu dosen segera. Diazepam intravena (valium) atau phenytoin (dilantin) biasanya diberikan untuk mengendalikan kejang. Tempat tidur pasien harus diberikan pengaman agar saat pasien kejang tidak terjatuh dan mengalami cidera (Brunner and Suddarth, 2014).

5.      Eritropoetin Anemia berhubungan dengan gagal ginjal kronis diobati dengan eritropoetin manusia rekombinan (epogen).Pasien pucat (hematokrit kurang dari 30%) terdapat gejala nonspesifik seperti malaise, fatigability umum, dan intoleransi aktivitas.Terapi epogen dimulai sejak hematokrit 33% menjadi 38%, umumnya meredakan gejala anemia.Epogen diberikan baik intravena atau subkutan tiga kali seminggu.Diperlukan 2-6 minggu untuk meningkatkan hematokrit, oleh karena itu epogen tidak 17 diindikasikan untuk pasien yang perlu koreksi anemia akut.Efek samping terlihat dengan terapi epogen termasuk hipertensi (khususnya selama awal tahap pengobatan), penigkatan pembekuan situs askes vaskular, kejang, dan kelebihan Fe (Brunner and Suddarth, 2014). 6. Terapi gizi Intervensi diet pada pasien gagal ginjal kronis cukup kompleks, asupan cairan dikurangi untuk mengurangi cairan yang tertimbun dalam tubuh. Asupan natrium juga perlu diperhatikan untuk menyeimbangkan retensi natrium dalam darah, natrium yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/ hari (1-2 gr natrium), dan pembatasan kalium. Pada saat yang sama, asupan kalori dan asupan vitamin harus adekuat. Protein dibatasi karena urea, asam urat, dan asam organik hasil pemecahan makanan dan protein menumpuk dalam darah ketika ada gangguan pembersihan di ginjal. Pembatasan protein adalah dengan diet yang mengandung 0,25 gr protein yang tidak dibatasi kualitasnya per kilogram berat badan per hari. Tambahan karbohidrat dapat diberikan juga untuk mencegah pecahan protein tubuh. Jumlah kebutuhan protein biasanya dilonggarkan hingga 60-80 gr/ hari (1,0 kg per hari) apabila pendrita mendapatkan pengobatan hemodialisis teratur (Price dan wilson, 2006). Asupan cairan sekitar 500 sampai 600 ml lebih banyak dari output urin selama 24 jam. Asupan kalori harus adekuat untuk pencegahan pengeluaran energi berlebih.Vitamin dan suplemen diperlukan kerena diet protein yang dibatasi.Pasien dialisis juga kemungkinan kehilangan vitamin yang larut dalam darah saat melakukan hemodialisa (Brunner and Suddarth, 2014). 7. Terapi dialisis Hiperkalemi biasanya dicegah dengan memastikan dialisis yang memadai, mengeluarkan kalium dan pemantauan seksama terhadap semua obat obatan baik peroral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium. Kayexalate, resin kation terkadang diberikan peroral jika diperlukan.Pasien dengan peningkatan gejala kronis gagal ginjal progresif. Dialisis biasanya dimulai ketika pasien tidak dapat mempertahankan gaya 18 hidup yang wajar dengan pengobatan konservatif (Brunner and Suddarth, 2014). Pengkajian dan penegakan diagnosa : a. Laju filtrasi glomelurus Penurunan LFG dapat dideteksi dengan pengujian kadar ureum kreatinin selama 24 jam. Nilai bersihan kreatinin akan menurun sedangkan kreatinin serum dan kadar BUN meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator yang sensitif terhadap fungsi ginjal karena produksinya yang konstan dalam tubuh.BUN dipengaruhi tidak hanya dipengaruhi oleh ginjal, tetapi juga di pengaruhi oleh asupan protein, katabolisme, nutrisi parenteral, dan obat obatan kortikosteroid. b. Retensi natrium dan air Penderita gagal ginjal kronis tidak dapat mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal.Pada keadaan normal ginjal merespon masukan cairan dan elektrolit untuk menjaga kestabilan di dalam tubuh, namun hal tersebut tidak terjadi pada penderita gagal ginjal kronis.Pada beberapa kasus terdapat retensi natrium dan air sehingga meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung, dan hipertensi.Hipertensi dapat pula terjadi sebagai akibat dari aktifasi dari respon berantai renin – angiostensin – aldosteron dan bersamaan dengan peningkatan aldosteron. Pasien lainnya memiliki kecenderungan untuk kehilangan garam dan menjadikannya beresiko terhadap terjadinya hipotensi dan hipovolemi, hal ini akan memperburuk keadaan uremik. c. Asidosis Penyakit gagal ginjal kronis, menyebabkan terjadinya asidosis metabolik karena ginjal tidak dapat mengeluarkan banyak peningkatan asam.Penurun asam sekresi terutama hasil dari ketidakmampuan tubulus ginjal untuk mengsekresikan amonia (NH3) dan juga 19 penurunan eksresi kembali bikarbonat (HCO3) serta penurunan eksresi fosfat dan asam organik lainnya. d. Anemia Anemia berkembang sebagai akibat dari produksi erytropoetin yang tidak memadai, rentang hidup singkat dari sel darah merah, kekurangan gizi, dan kecenderungan pasien perdarahan.Erythropoietin zat yang diproduksi oleh ginjal, merangsang tulang belakang untuk memproduksi sel darah merah.Pada ginjal, penurunan produksi erythropoeting dan hasil anemia yang mendalam menyebaban kelelahan, angina, dan sesaak napas. Adapula rencana penatalaksanaan penyakit gagal ginjal sesuai dengan derajatnya 1) Dengan LFG lebih dari atau sama dengan 90% yaitu dengan terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan funsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskular 2) Dengan LFG 60-89% yaitu dengan menghambat pemburukan fungsi ginjal 3) Dengan LFG 30-59% yaitu dengan evaluasi dan terapi komplikasi 4) Dengan LFG 15-29% yaitu dengan memberikan persiapan untuk terapi pegngganti ginjal 5) Dengan LFG di bawah 15% yaitu dengan memberikan pengganti ginjal.

F.    Diagnosa Keperawatan

Merupakan keputusan klinis menenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Masalah aktual adalah masalah yang di temukan pada saat pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah masalah yang kemudian hari akan terjadi(Herdman, 2011).

a.       Kelebihan volume cairan berhubangan dengan retensi Na dan H2O.

b.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus.

c.       Ketidak seimbangan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah.

d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen.

e.       Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai O2.

f.       Nyeri berhubungan dengan fatigue dan nyeri sendi.

g.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2013. BukuSakuDiagnosaKeperawatan, Jakarta : EGC.

Deswani. 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta: Salemba Medika Internasional,

NANDA,(2012). Diagnosis KeperawatanDifinisi dan Klasifikasi(2012- 2014). Jakarta : EGC

Nurarif. A.H. & Kusuma. H. 2015. Aplikasi NANDA NIC-NOC. Jilid 1, 2 dan 3.Yogyakarta. Media Action.

Potter & Perry. 2005. Buku ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. EGC, jakarta.

Tarwoto&Wartonah, 2006, KebutuhanDasarManusiadan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika .

Willkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil / NOC. Alih bahasa : Esty Wahyuningsih, editor edisi bahasa Indonesia: Dwi Widiarti. Edisi 9. Jakarta: EGC.